埃塞航737MAX坠机细节报告出台,机组是否要承担
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admin
2019-04-05 17:59

北京时间4日23:30,埃塞俄比亚当地时间18:30,埃塞俄比亚民航局作为埃塞航ET302航班事故调查小组的主导者,公布了事故初步调查报告(preliminary report),我们第一时间为大家带来解读。
为了方便大家更好地理解文章内容,我们先介绍几个背景知识。
背景知识1
什么是水平安定面、升降舵
以飞机重心为受力点,飞机通过调节水平尾翼(包括水平安定面和升降舵)的升力大小来控制飞机俯仰(抬头/低头)——玩过跷跷板的可以脑补一下。
本文图均为 e起飞民航交流平台微信公众号 图
水平尾翼中,前面面积较大的叫做水平安定面(Horizontal Stabilizer),后面面积稍小的叫做升降舵(elevator)。
水平安定面面积比升降舵更大,俯仰控制效能更高,同样的俯仰改变效果所需要调整的角度比升降舵更小,使用配平驱动的控制方式,以达到更精准的控制效果。
B737NG/MAX飞机的水平安定面的移动范围是——
从“中立位”开始,
向上 4.2° 水平安定面“前缘上止位”(飞机低头配平-AND);
向下12.9°水平安定面“前缘下止位”(飞机抬头配平-ANU)。
下图左侧的三个 “-” 标记从上到下分别代表着“前缘上止位、中立位、前缘下止位”
下图是B737的安定面配平刻度表。
而安定面位置和安定面配平的对应关系是:
背景知识2
B737俯仰控制
对于737(CL/NG/MAX)飞机,飞行员通过前后移动驾驶杆,控制飞机的升降舵的角度。飞机自动驾驶和飞行员人工通过电动或者人工配平安定面,控制水平安定面的角度。安定面配平可以电动控制(自动驾驶和人工电动配平),也可以人工控制(手摇配平轮)。
B737的安定面配平一共有三种模式:
自动驾驶电动配平;
人工电动配平——通过驾驶杆上的配平电门;
人工手动配平——通过转动配平轮进行配平。
当安定面配平开关切断后,只能通过最后的人工手动配平模式,通过转动配平轮进行配平。
 737NG驾驶舱,操纵系统原理与737MAX一致
水平安定面的作用是:
1、当飞行员/自动驾驶需要在杆(升降舵)上持续地施加一个力量(不论推杆还是拉杆)才能获得希望的俯仰状态时,可以人工调整、或者由飞机系统自动调整安定面的角度,帮助减小俯仰操纵的力量需求——飞得更轻松。
2、当飞机处于危险的大迎角状态时(接近失速),飞机也可以自动调整安定面的角度,帮助减小迎角,避免失速——避免失速危险。
这就是安定面的安定(stabilize)作用。我们现在可以理解,这个部件之所以称之为安定面Stabilizer,是因为这个部件的作用就是用来起stabilize(安定、稳定)的作用,提高飞机俯仰方向(抬头/低头)的安定/稳定性(stability)。
——报告正文——
报告正文-事件经过
1、以下经过是基于DFDR(飞行数据记录器)、CVR(驾驶舱语音记录器)和ATC(空中交通管制)通话的初步分析。随着调查的继续,可能会在最终报告发布之前进行修订和更改。
2、时间均为世界协调时UTC,当地时间为UTC+3,北京时间为UTC+8。
05:37:34,ATC给ET-302航班发布起飞许可,并指挥其起飞后联系119.7 MHz。
大约05:38,飞机从07R跑道开始起飞滑跑,机场标高2333.5米,飞机襟翼设置为5(e起飞注:原文为5°,此处修改),安定面配平设置为5.6个单位。起飞滑跑表现正常,左右迎角(AOA)数值正常。起飞推力稳定在约94%N1,与N1基准值相匹配。随后的绝大部分时间里,N1基准值保持在94%左右,并且油门没有移动。N1基准值在记录结束前220秒指示消失。根据DFDR记录的控制杆力和CVR记录,机长是操纵飞机的飞行员。
05:38:43,飞机到达无线电高度大约50英尺,飞行指引仪横滚模式改为LNAV。(e起飞注:这意味着飞机在开始起飞前预位了LNAV模式。)
05:38:44,离地后不久,左右记录的AOA值出现偏差。左AOA下降至11.1°然后增加至35.7°,而右AOA值显示14.94°。随后,左AOA值在3/4秒内达到74.5°,而右AOA达到最大值15.3°。此时,左抖杆器被激活(注:表示失速告警)并一直工作直到接近记录结束。此外,左侧的空速、高度和飞行指引仪俯仰指示与右侧对应指示出现偏差。左侧值低于右侧值,直到接近记录结束。
05:38:46,无线电高度大约200英尺,飞机主警告(Master Caution)显示,CVR里记录了副驾驶的喊话“Master Caution Anti-Ice”(主警告-防冰)。4秒钟后,记录的左侧AOA加温的参数改变了状态(e起飞注:即左侧AOA加温故障)。
05:38:58,无线电高度大约400英尺,飞行指引仪俯仰模式改为VNAV SPEED(e起飞注:这意味着飞机在开始起飞前预位了VNAV模式),并且机长喊话“Command”(接通自动驾驶的标准喊话),同时记录到自动驾驶仪警告。(e起飞注:无线电高度400英尺为波音程序规定的起飞后接通自动驾驶的最低高度,一般推荐1000英尺以上再接通自动驾驶。出现自动驾驶警告,意味着机长第一次尝试接通自动驾驶时没有成功,原因可能是未配平好飞机,或者系统本身故障。)
05:39:00,机长喊话“Command”。
05:39:01,无线电高度大约630英尺,记录第二次自动驾驶仪警告(e起飞注:机长第二次尝试接通自动驾驶时没有成功)。
05:39:06,机长指挥副驾驶联系(离场ATC)雷达,副驾驶报告飞机按SHALA 2A离场、通过8400英尺高度并向目标高度FL320(32000英尺)爬升。(e起飞注:SHALA为南向的离场航路点,但目前搜集到的航图资料里仅有SHALA 1A和1B两种离场程序,根据报告后文描述,应为副驾驶口误)
在离地到1000英尺AGL(离地高度)高度之间,安定面位置在4.9至5.9单位之间移动,与手动电动配平输入一致。(e起飞注:即机组在这个过程中使用人工电动配平是有效的)。
在1000英尺AGL时,安定面位置为5.6个单位。
05:39:22,高度大约1000英尺,左自动驾驶(AP)被接通(它在大约33秒后被脱开),襟翼收回并且安定面位置减小到4.6个单位。
自动驾驶仪接通后六秒钟,飞机横侧运动出现小振幅振荡,伴随着横向加速度、方向舵振荡和轻微的航向变化。在自动驾驶仪脱开之后,这些振荡也继续。(e起飞注:造成这种情况最常见的因素是颠簸,当然也不排除机械故障的可能)。
05:39:29,雷达管制员识别到ET-302并指挥其继续爬升到FL340(34000英尺),条件许可时右转直飞RUDOL航路点。副驾驶回复正确。
05:39:42,LVL CHG模式被使用(e起飞注:一种自动驾驶俯仰指引模式,保持爬升推力,用俯仰控制飞机速度)。(MCP)设定的高度为32000英尺。模式改变后不久,(MCP)选定的空速被调整为238节。(e起飞注:238节并非通常的经济速度,波音推荐的颠簸条件下爬升的空速为250节。)
05:39:45,机长要求将襟翼收上,副驾驶进行了确认。1秒钟后,襟翼手柄从5移动到0(e起飞注:原文为5°/0°),襟翼开始收回。
(e起飞注:报告里描述05:39:22,高度大约1000英尺时襟翼即收回,前后信息不一致,此处存疑)
05:39:50,机组将目标航向从072°调整为为197°,与此同时机长要求副驾驶申请保持跑道航向。(e起飞注:按照波音的标准程序,自动驾驶接通后,航向调整是PF职责。)
05:39:55,自动驾驶仪脱开。
05:39:57,机长再次要求副驾驶报告保持跑道航向前进,并且他们有飞行操纵问题。
05:40:00,在自动驾驶仪脱开后不久,FDR记录了第1次自动飞机低头配平(AND),持续了9.0秒,俯仰调整从4.60移动到2.1单位。飞机爬升中止,高度稍微下降。
(e起飞注:襟翼收上+自动驾驶脱开,满足MCAS作动条件。)
05:40:03,近地警告系统(GPWS)发出“DON’T SINK(不要下沉)”警告。
05:40:05,副驾驶向ATC报告说他们无法保持SHALA 1A离场程序,并向ATC申请保持跑道方向。
05:40:06,左右襟翼位置达到0.019度的记录值,直到记录结束。
在低头配平(AND)过程中,驾驶杆向后移动,飞机重新开始爬升。
05:40:12,在安定面自动低头配平(AND)结束约3秒后,DFDR记录机组使用驾驶杆上的人工电动配平输入了安定面抬头配平(ANU),安定面在ANU方向上移动到2.4个单位。当驾驶杆向后带杆力增加时飞机俯仰姿态维持不变。(e起飞注:飞行员通常通过向后带杆使飞机爬升,向后带杆但飞机姿态不变,证明飞行员向后的力量未能超过安定面施加的低头力量。)
05:40:20,在安定面抬头配平(ANU)移动结束约5秒后,出现第2次安定面低头配平(AND),安定面向下移动并达到0.4个单位。
从05:40:23到05:40:31,出现了3次近地警告系统(GPWS)发出的“DON’T SINK(不要下沉)”警告。
05:40:27,机长建议副驾驶与他一起配平。
05:40:28,记录安定面抬头配平(ANU)的人工电动配平输入,安定面在ANU方向上向后移动,随后调整达到2.3个单位。
05:40:35,副驾驶两次喊话“安定面配平切断”(“stab trim cut-out”)。机长同意,然后副驾驶确认安定面配平切断。
05:40:41,在安定面抬头配平(ANU)移动结束约5秒后,出现了第2次安定面低头配平(AND)指令,但安定面没有出现任何相应移动,这与安定面配平切断开关在''cutout''位置的表现是一致的。(e起飞注:安定面配平切断开关在''cutout''位,自动或者人工的电动配平都将不工作,仅人工配平轮方式可用)
05:40:44,机长三次喊话“Pull-up”(拉起),副驾驶进行了确认。
05:40:50,机长指示副驾驶告知ATC他们想要保持在14000英尺并且他们有飞行操纵问题。ATC同意了申请。
在05:40:56,副驾驶要求ATC保持14,000英尺并报告他们有飞行操纵问题。 ATC批准。
从05:40:42到05:43:11(大约两分半钟),安定面位置在低头配平(AND)方向上逐渐从2.3个单位移动到2.1个单位。在此期间,驾驶杆上记录到向后带杆力,驾驶杆保持在中立位之后(aft of neutral position),左侧指示空速从大约305kt增加到大约340kt(VMO-最大限速)。右侧指示空速比左侧高约20-25kt。
数据表明,在整个记录的剩余部分中,在两个驾驶杆上同时施加了几次后向的带杆力。
05:41:20,在CVR上记录到超速警告,这个警告一直持续到录音结束。
05:41:21,(MCP)上设定的目标高度从32000英尺变为14000英尺。
05:41:30,机长要求副驾驶与他一起向后带杆,副驾驶确认收到。
05:41:32,左侧超速警告被激活,并且间歇性地工作,直到录音结束。
05:41:46,机长询问副驾驶配平是否可用,副驾驶回答说配平不起作用,并询问机长是否可以手动配平,机长告诉他试试。05:41:54,副驾驶回复说手动配平不工作。(e起飞注:在某些气动情况下,人工转动配平轮需要机组两个人同时用力才可以操作,有可能需要使用“短时松开驾驶杆再转动配平轮”的技巧。具体参见前文737MAX|人工配平打不动?737发现新风险?你需要知道这些)
05:42:10,机长要求并且副驾驶申请雷达引导返回(出发机场),ATC同意了申请。
05:42:30,ATC指挥ET-302右转航向260°,副驾驶回复收到。
05:42:43,(MCP)选定的航向变为262°。(e起飞注:与ATC发出指令间隔了13秒)
05:42:51,副驾驶提到了主警示防冰(Master Caution Anti-Ice)。这一警告信息记录在了DFDR上。
05:42:54,两位飞行员都喊话“左迎角探头叶片(left alpha vane)”。
05:43:04,机长要求副驾驶一起拉杆,并表示飞机姿态是不够的。
05:43:11,记录结束前约32秒,在大约13400英尺高度,在安定面抬头配平(ANU)方向上记录两次瞬时的人工电动配平输入。安定面在ANU方向上从2.1个单位移动到2.3个单位。(e起飞注:05:41:46时机组两人都表示过人工电动配平不可用)
05:43:20,在最后一次人工电动配平输入后大约5秒钟,出现第4次安定面低头AND自动配平指令,安定面在大约5秒钟内从2.3单位移动到1.0单位。飞机开始向下俯冲。飞机记录到更多的向后带杆力,但是飞机继续低头,最终飞机姿态达到-40°。在记录的剩余部分,安定面位置在1.1和0.8单位之间变化。
左侧指示空速增加,最终达到约458节,右侧指示空速在录音结束时达到500节。最后记录的气压高度指示,左侧为5419英尺,而右侧为8399英尺。
附件:飞行参数图(APP内点击看大图)
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报告正文-机组信息
一、机长
根据埃塞俄比亚航空公司的记录,机长飞行经历如下:
总小时数:8122
B737总小时数:1417
B737MAX 8总小时数:103
前90天的飞行时间:266小时9分钟
前7天的飞行时间:17小时43分钟
前72小时的飞行时间:没有飞行时间
该飞行员29岁。2010年7月23日毕业于埃塞俄比亚航空学院。2011年1月31日获得了他的737-800副驾驶型别等级,2017年10月26日在737-800机型上获得机长资格,2018年7月3日完成737MAX差异培训。
其最近一次模拟机培训2018年9月30日进行,2018年10月1日完成最近一次模拟机熟练检查。
该飞行员作为副驾驶的机型资格包括:B737-7/800,B767/757,B777和B787。作为机长的机型资格包括,B737-7/800和B737MAX。
该飞行员拥有I级体检合格证(e起飞注:最高级),签发日期为2018年12月12日。体检合格证显示该飞行员没有视力或听力缺陷,并且在证书申请中,该飞行员未申报任何身体异常。
二、副驾驶
副驾驶飞行经历如下:
总小时数:361
B737总小时数:207
B737MAX 8的总小时数:56
前90天的飞行时间:207小时26分钟
前7天的飞行时间:10小时57分钟
前72小时的飞行时间:5小时25分钟
副驾驶25岁。 根据记录,副驾驶最近的模拟机训练为2018年12月3日进行的熟练检查。他在B737飞机上完成的航线训练/检查于2019年1月31日完成。
副驾驶执照上B737-7/800和B737MAX的签注均为2018年12月12日。
报告正文-飞机维护信息
调查组详细审查了维修日志(MLB)中2019年2月26日至2019年3月9日(事故航班前一次飞行)的最后39个航班。此外,还对2月初进行的1A检查记录进行了审查。
在之前的39个航班中,MLB记录有:
机长的驾驶舱PC电源插座没有电;
由于压力低,更换了机组氧气瓶;
并且APU不会启动。
所有这三个问题都导致了维护行动,并且没有报告再次发生故障。
此外,调查组对2018年11月飞机交付之后的所有航班的MLB都进行了更高级别的审查。
2018年12月初,记录到一些涉及短时的不稳定空速和高度波动的报告,以及在自动驾驶仪操作期间飞机滚动、以及PFD上的高度和垂直速度的不稳定和较大偏差的指示的报告。
以上故障均进行了维护操作,并且没有报告再次发生故障。
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飞机的唯一一次定期检查发生在2019年2月1日和2月4日。这是机身各个区域的例行检查和一般视觉检查(GVI)。此检查未发现重大事项或修复。
报告正文-飞机载重平衡情况
飞机重量为72011kg。其中:
飞机空重(结构重量):47090kg;
乘客重量(148名成人和2名儿童):11309kg;
最后一分钟更改(LMC)更正了最终重量,有一名乘客未登机(减少100kg)。
货舱重量(行李):2912kg;
燃油:10700kg。
计划滑行耗油115kg,起飞重量为71896kg,满足规定的最大起飞重量72400kg要求。
起飞重力中心(CG)是23.12%。对于这次飞行,由飞机机组人员最终确定的载重平衡情况在制造商规定的限制范围内。
报告正文-天气条件
事故发生于05:44UTC。埃塞俄比亚国家气象局提供的亚的斯亚贝巴博莱国际机场(HAAB)地面天气观测记录如下:
HAAB 100500Z(05:00UTC记录)
跑道07,风向050°,风速8kt,能见度10km,少云,云底高750米,温度16℃,露点10℃,QNH1029 hPa。
HAAB 100530Z(05:30UTC记录)
跑道07,风向050°,风速10kt,能见度10km,少云,云底高750米,温度17℃,露点9℃,QNH1029 hPa。
(e起飞简评:无恶劣天气影响。)
报告正文-调查发现
基于调查过程中搜集到的初始信息,可以确定以下事实:
飞机持有有效的适航审定证书;
机组具备执行该航班的执照和资格;
飞机起飞正常,左右迎角探测器(AOA)读数正常。
离地后不久,左侧迎角探测器读数与右侧迎角探测器读数出现了高达59.2°的偏差,此时右侧迎角探测器读数为15.3°;之后;抖杆被激活且一直持续至航班终结。
自动驾驶介入后,出现过些许滚转震荡同时伴有横向加速、方向舵震荡和轻微航向变化;这些震荡在自动驾驶脱开后依然持续。
自动驾驶脱开后,在飞行员无任何操作的情况下,DFDR记录到了4次自动飞机低头配平信号(AND),造成安定面配平3次作动。FDR数据也显示机组利用人工电动配平来克服飞机自动低头配平AND信号输入。
机组执行了安定面失控检查单并将安定面配平开关拨至关断位并确认手动配平不工作。
报告正文-安全建议
由于初步调查中发现了重复性非指令性飞机低头状况,因此建议制造商对与飞行可操纵性有关的飞机飞行控制系统进行审查。
在飞机投入运行前,航空监管当局应核实,制造商已对与飞行可操纵性有关的飞机飞行控制系统进行了详实充分的审查。
1、按照波音737的系统设计,“安定面配平切断电门”在断开后,无论是飞机自动驾驶(设备)还是人工,都无法再通过电动模式作动安定面配平。但调查报告中显示,在飞机最后坠毁前,飞机自动设备和飞行员都曾通过电动模式驱动过安定面配平——也就是说,“安定面配平切断电门”在放到“切断”位后,又再次闭合了。
但报告中没有提到这个关键信息——“安定面配平切断电门”在断开之后是什么时候再次闭合的。
这个关键信息是我们判断机组的操作是否正确的重要依据。这个关键信息的缺失,是这份初步调查报告的最大遗憾。
2、约05:38:43,飞机离地。
05:38:44,左右记录的AOA值出现偏差,左抖杆器被激活随后一直持续。左右两侧的空速、高度和飞行指引仪俯仰指示出现偏差,左低右高。
05:38:46,无线电高度大约200英尺,飞机主警告(Master Caution)灯亮。
05:38:58,无线电高度大约400英尺,机长两次试图接通自动驾驶,未成功。
从以上迹象看,埃塞航ET302航班机长对于狮航JT610事故中暴露出的MCAS工作原理和类似故障的处置指引很可能是有所了解的——在手册允许的最低400英尺就试图接通自动驾驶,可能是为了避免进入激活MCAS工作的条件。因为MCAS只可能在人工操纵时生效。
3、机组没有按照“空速不可靠”检查单的指引,设置推力80%N1和姿态10°,而是保持起飞推力不变。一方面可能与飞机起飞全重接近性能计算的上限有关,一方面可能与持续存在的抖杆警告干扰有关。而大推力是随后速度持续增加,进而超过Vmo,造成人工转动安定面配平轮困难的原因之一。
4、MCAS的另一个工作条件是“襟翼收上”。机组在1000英尺后接通了自动驾驶,但依然选择收上襟翼。这个选择同样可能与飞机起飞全重接近性能计算的上限有关——机组希望通过收完襟翼获得更好的越障性能。
5、按照报告,05:40:00,飞机系统第1次自动施加低头配平(AND)时持续了9秒(下图位置①,横轴一小格代表3秒)。
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这次作动,让安定面位置从约5个单位变化到了约2个单位(上图位置②)。这个时候,空速还未超过Vmo(340kt),约为300kt左右(读图得到的大概数字)。
随后机组使用人工电动配平往回调整安定面位置,持续配平4秒左右,将安定面位置从约2个单位调整到接近3个单位。(上图位置③)
机组停止配平5秒钟后,飞机系统第2次自动施加低头配平(AND),这次持续了约7秒左右(上图位置④)。这次让安定面位置从约2个单位继续前移到接近0个单位(上图位置⑤)。
随后机组再次使用人工电动配平往回调整安定面位置,持续配平10秒左右,将安定面位置从约0个单位回复到接近2.1个单位。(上图位置⑥)
05:40:35,副驾驶两次喊话“安定面配平切断”,机长同意,然后副驾驶确认安定面配平切断。(上图箭头及文字所示位置)。这个时候,空速已经接近或超过Vmo(340kt)。
在此之后,自动驾驶电动配平输入信号一次,但安定面位置没有移动,始终保持在2.1个单位附近。
05:41:30,机长要求副驾驶与他一起向后带杆,副驾驶确认收到。 
05:41:46,机长询问副驾驶配平是否可用,副驾驶回答说配平不起作用,并询问机长是否可以手动配平,机长告诉他试试。
05:41:54,副驾驶回复说手动配平不工作。
05:43:04,机长要求副驾驶一起拉杆,并表示飞机姿态是不够的。
以上记录表明:
在安定面位置保持在2.1个单位附近的情况下,机长持续向后带杆,有点带不动了,需要副驾驶帮助。
机组没能成功人工转动配平轮。(此处见下一条点评)
05:43:11,人工电动配平信号再次出现(上图位置⑦),安定面在ANU方向上从2.1个单位移动到2.3个单位。这说明,在05:43:11之前的某个时间里,安定面配平切断电门很可能从cutoff位置回到了正常工作位置(normal位置)。
05:43:20,在最后一次人工电动配平输入后大约5秒钟,出现第4次安定面低头AND自动配平指令,持续约5秒钟(上图位置⑧)。安定面从2.3单位移动到1.0单位。飞机开始向下俯冲(上图位置⑨)。
这个过程中机组没有再输入向后的电动配平。
6、05:41:54,副驾驶回复说手动配平不工作。这个时候,飞机的速度大已经接近或超过Vmo(340kt)。
波音737飞行机组训练手册中对于人工转动配平轮有如下描述:
红框中的这段话翻译成中文:“安定面上过大的气动载荷可能要求两个飞行员共同用力来修正错误的(安定面)配平。在极端的情况下,可能需要气动性地释放气动载荷才能进行人工配平。尝试人工配平的同时应向配平目标速度加速或减速。”
翻译成大白话就是:
① 人工操作配平轮可能需要很大的力气——甚至需要两个飞行员一起用力;
② 如果感觉转不动配平轮(卡住了),松一下杆(气动性地释放气动载荷),就可以转得动配平轮了。
对此,我们有两点观点:
在速度接近甚至超过Vmo/Mmo时,人工操纵配平轮需要多大的力,可能很少人有过体验,包括试飞在内的取证环节很可能未包括这种情况。
FCTM里提到的“松一下杆再转配平轮”这个技巧是否被ET-302机组正确应用,也需要进一步判读。
7、我们无意苛责机组的表现,因为是当事机组、而不是我们这些评论人员面对着“空速不可靠+抖杆”的多重故障、甚至可能更多的其他干扰。
但出于借鉴经验吸取,我们还是希望能够通过复盘,为所有的飞行员能够有更好的处置提供一些思考。
机组在400英尺接通自动驾驶的选择值得商榷,因为这与“空速不可靠”检查单的指引不符。而且机长三次尝试接通的都是空速指示出现异常的自动驾驶A通道,这与检查单背后的逻辑也不相符。
机组接通自动驾驶后又再次断开,原因未知。
如果安定面到接近前止位的位置,机组的全部精力将在拉杆上,几乎不可能有精力再来人工转动配平轮。除非有足够的高度,让机组可以接受一部分高度损失(松一下杆),才能让机组有时间处理安定面问题。(05:41:54,副驾驶回复说手动配平不工作时,飞机气压高度有约11000英尺)。
所以,对于安定面失控故障,及时发现并制止安定面被错误配平到过于靠前/靠后的位置,这一点至关重要。这也是为什么这个科目是“熟记项目”的原因。
如果机组选择不收襟翼直接返回目的地机场(双发情况下越障不存在问题),MCAS不会作动。
如果机组在收上襟翼后有足够的警觉,在飞机系统第1次持续了9秒自动飞机机头低头配平(AND)时,机组能够及时使用人工电动配平或者配平切断电门阻断安定面的异常工作,在速度不大于Vmo时,使用配平轮将安定面位置调回到合适位置。机组尚有机会恢复对飞机的控制。
如此复杂的故障,需要机组良好的排除干扰能力,以及丰富的处置经验,能够迅速抓住矛盾核心。在这起事故里,很遗憾没能看到。
8、ET302航班的机长29岁。也就是说2010年7月23日从埃塞俄比亚航空学院毕业时应该刚刚年满20岁,2011年1月获得737副驾驶资格时刚刚年满21岁。在2017年10月获得737机长资格之前,他作为副驾驶在重型机B767/757、B777和B787上积累了8122小时中的大部分飞行经历。
而他在737机型上的经历时间仅仅1417小时。
如果有人问我们,这样的飞行经历时间能否训练出一个合格的737机长,老实说,我们持保留态度。
而与他一起配合执行航班任务的,是一位经历时间仅361小时的副驾驶。这位副驾驶于2018年12月12日同时获得了B737-7/800和B737MAX的副驾驶资格。
对于这样的机组搭配,我们同样持保留态度。
受过良好训练的机组是保证安全最好的工具,但是良好的训练不仅需要金钱,也需要时间。
不论是航空公司还是厂家,都需要根据自己人员和产品的情况,从“安全第一”这个最高职责出发,而不是仅仅考虑经济利益,针对不同机组岗位,制定合适的飞行经历时间标准。
9、一份好的调查报告应该是客观公正的、不持任何立场的,也应该是不遗漏任何关键信息的。
在ET302航班失事的最后阶段,到底是机组人工重新接通了安定面配平切断电门,还是其它原因导致配平电路再次接通,让飞机系统重新输入了低头配平,还需要更多调查组提供更多信息帮助解答。
我们期待未来的最终调查报告能做到更好,能帮助我们拨丝抽茧,还原全部事实真相。
10、波音CEO今天向遇难者家属道歉。为什么之前不道歉?可能的原因是,波音需要遵守ICAO 附件13的约定,在调查组公布事故信息之前,不能透露更多信息。
11、波音CEO昨天一同试飞的机型是737MAX 7,而非狮航和埃塞航两起事故中的737MAX 8。这绝不是因为波音找不到相同型号的试飞飞机,而很可能是因为波音希望通过抬头效应更明显的737MAX 7机型来展示升级后的MCAS系统的表现。
(原文题为《埃塞航737MAX事故初步调查报告出炉,e起飞专业解读》)